Oświadczenie przeznaczone dla osób korzystających z dodatkowego pomieszczenia znajdującego się w budynku SBM „Jedność” w Łomży, innego niż przypisana do lokalu komórka piwniczna. Dokument służy zgłoszeniu sposobu użytkowania pomieszczenia oraz aktualizacji ewidencji prowadzonej przez Spółdzielnię.